Додаток 5

до листа Міністерства освіти і

науки України

від 17.09.2015. № 1/9-442

ПРОТОКОЛ

 індивідуального діагностичного обстеження

______________________________________________

(назва навчального закладу)

Дата (строки) проведення                                                            

Дитина (учень/студент)                                                                

Клас (група)                                                                                    

Мета обстеження                                                                          

Хто звернувся                                                                                 

Тематика звернення (запит)                                                                                                       

Короткий опис звернення:

Зміст проведеної роботи:

Висновки:

Рекомендації:

З висновками і рекомендаціями ознайомлений:

П.І.Б.                                                                                                                                               

(підпис)

Практичний психолог/соціальний педагог

               (П.І.Б.)